Blog door Tim van Zutphen, assistant professor health & food bij RUG/Campus Fryslân

Iedereen zou de mogelijkheid moeten hebben om te kunnen gaan voor wat echt belangrijk is in het leven met daarbij de kracht om de uitdagingen op het pad aan te kunnen. Dit gedachtegoed van Positieve Gezondheid heeft vanuit zijn ontstaan in de praktijkkamer van de dokter een grote vlucht genomen. Maar de groeiende gezondheidsverschillen tussen de ‘haves en de have-nots’ laten helaas zien dat niet iedereen over de werkelijke mogelijkheid beschikt om een goed leven te leiden en snel terug te veren als het even tegenzit. Een lage sociaal-economische status leidt gemiddeld tot 15 jaar minder gezonde jaren, en dat in een welvarend land zoals Nederland. De context, ofwel de persoonlijke, sociale en fysieke omgeving spelen daarbij een grote rol. Maar hoe nemen we die context mee naar waar het allemaal begon met Positieve Gezondheid: de spreekkamer van de dokter?

In wijken waar het lang niet iedereen voor de wind gaat, komt een veelvoud aan barrieres samen om gezond te kunnen leven. Daar kwam ik snel achter toen ik met mijn goedbedoelde adviezen over gezonde leefstijl de wijkcentra van Leeuwarden af ging. Genoeg fruit consumeren per dag lijkt ineens niet zo belangrijk meer als je als slachtoffer van de toeslagenaffaire financieel in een uitzichtloze situatie zit en ook nog je kinderen dreigt te verliezen. De tweede les over wantrouwen vanuit de leefwereld naar iemand als ik uit de systeemwereld volgde snel. Een aantal jaren, en vele verhalen zoals deze verder, is gebleken dat samenwerking tussen beide werelden best mogelijk is en kunnen we met trots zeggen dat ook deze leefwereld een bijdrage heeft geleverd aan de brede benadering van gezondheid die we beogen. Toch vragen de gezondheidsverschillen die ondanks decennialange aandacht van zowel wetenschap als beleid nog steeds toenemen, om een beter begrip van de context waarin achterstanden hardnekkig blijven bestaan.

Van leefwereld naar context

Hoe vangen we dan die context? De capability benadering van Amartya Sen gaat uit van de vrijheid om te kiezen voor de zaken die belangrijk zijn vanuit eigen perspectief. Deze werkelijke mogelijkheden worden niet alleen bepaald door beschikbare middelen of kennis, maar zijn ook afhankelijk van iemands context. Dit nobelprijswinnende concept vangt die multidimensionele context in de persoonlijke-, sociale- en omgevings-conversiefactoren. Als de middelen er bijvoorbeeld wel zijn, maar iemands religieuze opvatting laat het niet toe om die middelen in te zetten (doordat een koe bijvoorbeeld een heilig dier is en niet geconsumeerd mag worden, of doordat een vrouw niet alleen de deur uit mag), dan zeggen die middelen weinig over het eindresultaat zonder de persoonlijke context daarin te betrekken. De kans op doorstroom naar het hoger onderwijs wordt bijvoorbeeld in grote mate beïnvloed door het sociale milieu. Een gebrek aan infrastructuur of veiligheid in de fysieke omgeving kan de goedbedoelde intentie om lopend of fietsend van A naar B te gaan in de weg zitten. Als ook de conversiefactoren meezitten, dan rest een individu volgens de capability benadering alleen nog de vrije keuze om de mogelijkheid in werkelijkheid om te zetten, ofwel: positieve vrijheid.

Capability benadering en positieve gezondheid

De autonomie om de keuzes te maken die belangrijk zijn, is een duidelijke overeenkomst tussen Positieve Gezondheid en de capability benadering. Daarnaast is de bredere blik op gezondheid en de betekenis van een betekenisvol leven voor iemand een element dat in beide benaderingen een grote rol speelt. Een derde overeenkomst is een dynamische kijk op het leven in tegenstelling tot de statische definitie van gezondheid van de WHO. Conceptueel is er dus potentie voor een match. Ondanks dat zowel de capability benadering als Positieve Gezondheid breed omarmd worden, is operationaliseren geen eenvoudige opgave gebleken. De zowel brede als dynamische benadering van gezondheid sluiten ook niet per se aan bij de op eindpunten, cut-off waarden en op protocollen gebaseerde gezondheidszorg. De mens in zijn geheel past maar moeilijk in dit gecompartimentaliseerde systeem dat juist op ziekte is gebouwd. Die ziektelast is niet alleen groeiende door een verouderende samenleving maar ook door het grotendeels chronische multifactoriële karakter. Aangezien de oorzaken diepgeworteld zitten in de samenleving, kan de oplossing niet alleen vanuit de zorg komen. Deze moet veel breder gezocht worden. De brede blik op gezondheid bedient daarmee niet alleen het individu, maar heeft ook potentie om bij te dragen aan de beoogde transitie naar een duurzaam zorgsysteem door meer de verbinding te zoeken met de samenleving. Dat systeem dient dan wel oog te hebben voor de context van de individuele patiënt.

Context in de spreekkamer

Rekening houden met context valt nog te visualiseren binnen een huisartsenpraktijk van een kleine dorpsgemeenschap, echter op de oncologie-afdeling van een academisch centrum lijkt dat minder haalbaar. Toch bleek bijvoorbeeld de tolerantie voor chemotherapie het sterkst beïnvloed te worden door sociale factoren zoals het hebben van een partner. Preventie in al zijn vormen is cruciaal om de ziektelast behapbaar te houden, zoals ook naar voren komt uit het Integrale Zorgakkoord (IZA) en het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA). Het bewijs voor een rol van context hierin is overduidelijk, maar het systeem faalt in het betrekken van degenen die het meeste baat hebben bij preventie en wellicht juist de inzichten kunnen brengen waar de systeemwereld een blinde vlek voor heeft. De leefwereld en systeemwereld zullen eerst op gelijke voet bij elkaar moeten komen. De gezondheidszorg als het voornaamste gezicht van gezondheid heeft de potentie om die brug te slaan.